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Cáncer de Colon

FOLFIRI en primera línea del cáncer colorrectal avanzado irresecable

FOLFIRI en primera línea del cáncer colorrectal avanzado irresecable

FOLFIRI en primera línea del cáncer colorrectal avanzado irresecable

Actualidad

09 de abril de 2021 Autor: Dr. Javier Gallego Plazas
El tratamiento quimioterápico de primera línea del cáncer colorrectal avanzado suele incluir la combinación de fluorpirimidinas y oxaliplatino, si bien existen argumentos que justifican la combinación de irinotecan y fluorouracilo (FOLFIRI).

La recomendación más frecuente de tratamiento en primera línea de cáncer colorrectal avanzado e irresecable es un doblete de quimioterapia (oxaliplatino o irinotecan asociados a fluorouracilo o capecitabina) combinados con un agente biológico, descartándose combinaciones de capecitabina e irinotecan y de capecitabina con anticuerpos frente al receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR) por la toxicidad asociada. La duración del tratamiento viene condicionada por aspectos tales como las circunstancias del paciente, la toxicidad acumulada y la agresividad de la enfermedad1,2.

De entre las combinaciones recomendadas, las más frecuentemente consideradas en España son las que incluyen oxaliplatino, como se deriva de datos de práctica clínica o de ensayos clínicos en curso3,4. Concretamente, en el ámbito asistencial, la combinación de capecitabina y oxaliplatino resulta comúnmente adoptada por aspectos tales como la equivalente eficacia, una menor frecuentación hospitalaria y ocupación del hospital de día, ausencia de necesidad de acceso venoso central permanente, mejor percepción del paciente del tratamiento oral frente a la infusión continua y la oportunidad del tratamiento de mantenimiento5,6. En el panorama internacional, salvo excepciones7,8, las combinaciones con oxaliplatino también suelen ser la norma en la primera línea de tratamiento9-11.

Sorprende, en mi opinión, la desproporcionada inclinación al tratamiento con combinaciones de oxaliplatino en primera línea del cáncer colorrectal avanzado irresecable, cuando las evidencias para el uso de FOLFIRI y los argumentos a favor de este último régimen debieran hacernos reconsiderar la tendencia actual en la práctica clínica.

Si comparamos los regímenes FOLFOX y FOLFIRI en primera línea y los esquemas alternativos en segunda línea, ambas secuencias resultan similares en eficacia con un perfil de toxicidad diferente; si bien numéricamente los resultados favorecen a la secuencia de FOLFIRI en primera línea y esta elude la neurotoxicidad acumulativa12.

Si nos referimos a la posibilidad de combinación con agentes antidiana en primera línea, no existe evidencia de que las combinaciones que incluyen oxaliplatino mejoren la eficacia frente a aquellas con FOLFIRI; por otra parte, en el marco regulador de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), el uso de FOLFIRI no limita la opción de asociación con terapias antiangiogénicas o dirigidas frente al EGFR13-15. Del mismo modo, el uso de FOLFIRI en primera línea no reduce las opciones de tratamiento en líneas sucesivas con las terapias actualmente disponibles.

La duración del tratamiento en primera línea, habitualmente mayor que la de segunda línea7-11,12, hace recomendable el uso de tratamientos carentes de toxicidad acumulativa que puedan limitar su uso, tal es el caso de oxaliplatino y su neurotoxicidad, y favorece al uso de irinotecan. De hecho, la estrategia de mantenimiento se enmarca en los regímenes con oxalipatino, en aras de prolongar la duración del tratamiento en primera línea; sin embargo, incluso con esta estrategia, la duración del tratamiento con oxaliplatino en primera línea suele venir marcada por la neurotoxicidad secundaria acumulada y no tanto por la eficacia del mismo11. Por otra parte, estas estrategias de mantenimiento exploradas en regímenes con oxaliplatino, con limitado beneficio en términos de supervivencia global y con importantes repercusiones económicas y en calidad de vida6,11,16, contrastan con la del tratamiento intermitente estudiada para FOLFIRI17.

La necesidad de un acceso venoso central permanente, justificada en la prolongada duración del tratamiento actual del cáncer colorrectal avanzado irresecable y la toxicidad vascular de los fármacos utilizados, y la existencia de un factor predictivo de toxicidad derivada cuyo análisis permite un tratamiento más seguro18, son otros aspectos que apoyan el uso de la combinación de FOLFIRI en primera línea. En base a los argumentos anteriores (Tabla1), ¿no se debería considerar de forma más amplia la opción de FOLFIRI como quimioterapia de primera línea del cáncer colorrectal avanzado irresecable?

Tabla1. Aspectos a considerar en la selección del doblete de quimioterapia en primera línea de tratamiento en cáncer colorrectal avanzado irresecable

° La combinación de tratamiento compuesto por CAPOX y anti-EGFR no está recomendada en las guías clínicas por la toxicidad asociada. * La combinación de tratamiento compuesta por capecitabina e irinotecan (CAPIRI) no está recomendada en las guías clínicas por la toxicidad asociada. ^ Referido a un biomarcador de toxicidad para oxaliplatino e irinotecan.

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MAT-ES-2100794 v1 – Abril 2021
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